Ronco e Apneia do Sono: Abordagem Odontológica Integrada na Medicina do Sono

Resumo Executivo

Relevância clínica: Apneia obstrutiva do sono (SAOS) afeta 9% da população adulta; 30% dos roncos têm apneia subjacente não diagnosticada
Papel odontológico: Dispositivos intraorais posicionadores de mandíbula (MAD) são opção não-cirúrgica, não-invasiva com aderência superior a CPAP em alguns pacientes
Integração multidisciplinar: Instituto Mass colabora com pneumologistas e médicos do sono; diagnóstico por polissonografia, acompanhamento ortodôntico e apneia sincronizados
Indicações clínicas: SAOS leve-moderada, CPAP intolerância, impossibilidade cirúrgica, casos selecionados de SAOS severa (em associação com CPAP)

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Fisiologia do Ronco e Mecanismo de Apneia

O que Causa o Ronco?

Ronco é som resultante da vibração de estruturas faríngeas durante inspiração. Ocorre quando:

Redução do espaço aéreo: Língua, palato mole ou paredes faríngeas colapsam parcialmente durante inspiração
Velocidade de fluxo aumentada: Ar passa por abertura estreitada em velocidade maior, gerando vibração
Fatores neuromusculares: Hipotonia da musculatura faríngea, particularmente em sono profundo (estágios 3-4 NREM)

Fatores desencadeantes:

Posição supina (posição de costas)
Ganho de peso (pressão de tecido adiposo sobre faringe)
Consumo de álcool pré-sono (relaxamento muscular)
Obstrução nasal (desvio de septo, rinite, pólipos)
Aumento de volume tonsilar ou adenoides
Retrognatismo (mandíbula pequena ou posteriormente posicionada)

Progressão para Apneia Obstrutiva

Quando vibração progride para oclusão completa do espaço aéreo, ocorre:

Apneia: Pausa respiratória > 10 segundos, ausência total de fluxo aéreo
Hipopneia: Redução > 30% de fluxo com queda de saturação de O₂ ≥ 3%
Despertar: Quando saturação cai, centros respiratórios despertam paciente reflexamente

Ciclo patológico: Apneia → Dessaturação de O₂ → Despertar → Retorno ao sono → Apneia → (repetição 10-100 vezes/noite)

Resultado: Fragmentação do sono (perda de arquitetura normal) e hipoxemia intermitente (dano cardíaco crônico).

Epidemiologia e Implicações Clínicas

Prevalência

População	Prevalência SAOS	Prevalência de Ronco	Taxa de Subdiagnóstico
Homens adultos (30-60 anos)	9-11%	25-45%	~80%
Mulheres adultas (30-60 anos)	4-5%	15-25%	~85%
Idosos (> 70 anos)	20-30%	40-50%	~60%
Crianças (4-18 anos)	1-5%	5-12%	~70%

Detalhe crítico: Nem todo ronco é apneia, mas 30% dos roncadores têm SAOS não diagnosticada.

Complicações Médicas não Tratadas

Apneia obstrutiva crônica sem tratamento aumenta risco de:

Complicação	Mecanismo	Tempo até Risco Significativo
Hipertensão arterial	Hipoxemia intermitente → ativação simpática → vasoconstrição	3-5 anos
Arritmia cardíaca (fibrilação atrial)	Alteração elétrica durante dessaturação	5-10 anos
Infarto do miocárdio	Aumento de demanda cardíaca noturna	5-15 anos
Acidente vascular encefálico (AVE)	Hipertensão crônica + hipoxemia	10-20 anos
Insuficiência cardíaca	Cor pulmonale (falência ventricular direita)	10-20 anos
Morte súbita noturna	Arritmia em contexto de hipoxemia	Variável

Dado epidemiológico crítico: SAOS não tratada reduz expectativa de vida em 8-15 anos.

Protocolo Diagnóstico: Do Questionário à Polissonografia

Etapa 1: Triagem Clínica (STOP-BANG Score)

Instituto Mass utiliza questionário STOP-BANG como ferramenta de triagem inicial:

Parâmetro	Sim = 1 ponto	Ponto de Corte
Snoring: Ronca alto?	Sim	Risco baixo: 0-2
Tiredness: Sente cansaço diurno?	Sim	Risco intermediário: 3-4
Observed apnea: Observou parada respiratória?	Sim	Risco alto: ≥ 5
Blood pressure: Tem hipertensão?	Sim
BMI > 35 kg/m²?	Sim
Age > 50 anos?	Sim
Neck circumference > 40 cm?	Sim
Gender: Masculino?	Sim

Interpretação: Score ≥ 3 = indicação para polissonografia diagnóstica (médico do sono).

Etapa 2: Avaliação Odontológica Estruturada

Quando triagem positiva, Instituto Mass realiza:

Entrevista estruturada:

Histórico de ronco (idade de início, progressão)
Qualidade de sono (insônia, microdespertos)
Sintomas diurnos (sonolência, fadiga, dificuldade concentração)
Tentativas prévias de tratamento (CPAP, cirurgia)
Medicamentos que afetam tônus muscular (benzodiazepinas, opioides, álcool)

Exame clínico:

Posicionamento mandibular natural
Grau de sobressaliência (overjet)
Sobremordida (overbite)
Largura de palato (Mallampati 1-4)
Espaço de orofaringe (Friedman I-III)
Tamanho tonsilar (Brodsky 1-4)
Auscultação de via aérea superior (em alguns casos)

Imagem (se indicada):

CBCT com reconstrução sagital: avalia espaço aéreo faríngeo (EAF) pré-tratamento
Telerradiografia: analisa posicionamento mandibular e maxilar em relação à coluna cervical

Etapa 3: Polissonografia Diagnóstica (PSG)

Quem solicita: Médico do sono ou pneumologista (fora do escopo odontológico, mas coordenado com Instituto Mass)

Medições principais:

Índice de Apneia-Hipopneia (IAH): número de eventos/hora de sono
- Normal: IAH < 5
- Leve: IAH 5-15
- Moderada: IAH 15-30
- Severa: IAH > 30
Saturação mínima de O₂ durante eventos
Índice de dessaturação (número de quedas > 3%)
Fragmentação de sono (número de despertares/hora)
Posição durante eventos (supino vs. lateral)

Aparelhos Intraorais Posicionadores: Tipos e Mecanismos

1. Posicionador Mandibular Avanço (MAD — Mandibular Advancement Device)

Mecanismo de ação:

Dispositivo termoplástico ou acrílico bilateral que posiciona mandíbula anteriormente 5-10 mm
Avanço estratificado: aumenta diâmetro anteroposterior da faringe, reduzindo oclusão

Anatomia afetada:

Afasta inserção do músculo genioglosso (aumenta tração anterior da língua)
Eleva palato mole (reduz vibração)
Expande espaço lateral faríngeo

Tipos comerciais:

OASYS, ResMed Narval, Somnodent, Oniris: Ajustáveis (permitem titulação posterior)
Placas acrílicas bilaterais: Confeccionadas em laboratório (menos ajustáveis, maior custo de alteração)

Eficácia:

Reduz IAH em ~50% em 70% dos pacientes
Melhor resposta em SAOS leve-moderada (IAH 5-30)
Em SAOS severa, resposta menos previsível (alguns pacientes necessitam CPAP adicional)

2. Posicionador Lingual (Tongue Retaining Device — TRD)

Mecanismo de ação:

Dispositivo que envolve língua, criando sucção anterior
Impede retração de língua para faringe

Vantagens:

Para pacientes com perda dental severa (não requer braquetes de retenção em dentes)
Menos desconforto para alguns pacientes
Menor risco de efeitos laterais oclusais

Desvantagens:

Incômodo na boca
Risco de reação de corpo estranho
Menor aderência ao longo do tempo

Uso clínico: Reservado para casos selecionados com contraindicação a MAD.

3. Posicionador Palatal (Soft Palate Retainer)

Mecanismo: Elevar palato mole mecanicamente durante sono. Uso limitado em prática moderna; maior utilidade em pesquisa.

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Indicações e Contraindicações para Tratamento Odontológico

Indicações Claras para MAD

Cenário	Nível de Evidência	Nota Clínica
SAOS leve-moderada (IAH 5-30)	Forte	Primeira linha se CPAP intolerância
CPAP intolerância comprovada	Forte	Paciente tentou CPAP ≥ 2 semanas, abandou
Ronco primário persistente	Moderada	Sem apneia documentada, mas impacto social
SAOS severa + CPAP	Moderada	MAD como terapia adjuvante
Impossibilidade cirúrgica (comorbidades)	Moderada	Quando cirurgia bariatrica ou UV não viável
Preferência do paciente após aconselhamento	Moderada	Após informar alternativas (CPAP, cirurgia)

Contraindicações Relativas (Avaliar Caso-a-Caso)

Contraindicação	Razão	Mitigação Possível
Perda dentária extensa (< 4 dentes por arco)	Falta de pilares para retenção	TRD alternativo; implantes para pilares
Doença periodontal severa não controlada	Risco de perda dentária; força sobre dentes comprometidos	Tratamento periodontal prévio
DTM ativa significativa	Potencial piora com avanço mandibular	Avaliação/tratamento de DTM antes; titulação cuidadosa
Movimento dentário excessivo esperado	Paciente jovem com osso alveolar fino	Monitoramento radiográfico; possível contenção preventiva
Apneia central do sono (não obstrutiva)	MAD ineficaz (problema é comando respiratório central)	CPAP ou ventilação assistida

Protocolo de Adaptação e Titulação do Dispositivo

Fase 1: Moldagem e Confecção (Semanas 1-2)

Procedimento:

Moldagem com alginato ou scanner intraoral (cria modelo 3D)
Registro de relação cêntrica ou mordida em repouso
Envio a laboratório specializado em aparelhos de apneia
Confecção de MAD em acrílico ou material termoplástico ajustável

Tempo: 7-14 dias

Fase 2: Inserção e Instrução (Semana 3)

Procedimento:

Verificação de adaptação: MAD encaixa confortavelmente, não causa lacerações gengivais
Instrução de uso:
- Coloca-se MAD antes de dormir
- Hidrata-se com água para facilitar inserção
- Retira-se ao acordar; lava-se com escova mole e sabão neutro
- Armazena-se em estojo com tampa (protege de danos e contaminação)
Instruções de segurança:
- Avanço inicial de ~5 mm (não máximo logo)
- Dormir em posição lateral (reduz gravidade em faringe)
- Monitorar sintomas (dor articular, desconforto lingual)

Duração adaptação: 1-2 semanas

Fase 3: Titulação Gradual (Semanas 4-12)

Objetivo: Aumentar avanço mandibular incrementalmente até:

Resolução de apneia (IAH < 5), OU
Máximo conforto do paciente (reduz risco de abandono)

Protocolo de titulação (MAD ajustável):

Semana	Posição Avanço	Incremento	Objetivo
2-3	5 mm	–	Adaptação inicial
4	6 mm	+1 mm	Tolerância; verificar desconforto
5	7 mm	+1 mm	Observar resposta clínica (melhora ronco?)
6	8 mm	+1 mm	Atingir potencial terapêutico
8	9 mm	+1 mm	Se IAH ainda elevado, continuar avanço
10	10 mm	+1 mm	Máximo avanço confortável para maioria

Monitoramento durante titulação:

Ronco reduzido? (pergunta ao paciente e cônjuge)
Sonolência diurna melhorada? (subjective question)
Desconforto articular, dor lingual, salivação excessiva?
Movimento dentário detectado clinicamente?

Acompanhamento Integrado: Polissonografia de Titulação

Quando Solicitar PSG de Titulação

Critérios para envio ao médico do sono:

Após 8-10 semanas de titulação
Quando avanço máximo confortável atingido
Antes de considerar dispositivo “final”

Objetivos da PSG de titulação:

Confirmar redução de IAH a meta (geralmente IAH < 5-10)
Documentar dessaturação mínima
Validar eficácia clínica do dispositivo

Interpretação de resultados:

Resposta PSG	Ação Clínica
IAH reduzido > 50% E IAH final < 15	Sucesso; manter avanço; seguimento anual
IAH reduzido < 50% OU IAH final ainda > 15	Não-resposta parcial; considerar aumento avanço ou CPAP adicional
IAH não reduzido (< 10% melhora)	Non-responder; referência para CPAP ou cirurgia
Dessaturação severa persistente	Risco de complicações; CPAP geralmente necessária

Efeitos Colaterais e Manejo

Efeitos Colaterais Comuns

Efeito Colateral	Prevalência	Mecanismo	Manejo
Incômodo matinal na ATM	30-40%	Avanço contínuo da mandíbula durante sono	Alongamento; dessensibilização; reduzir avanço se severo
Salivação excessiva noturna	20-30%	Estimulação mecânica de glândulas salivares	Habituar-se; reduzir avanço; medicação anticolinérgica (raro)
Dor lingual	10-20%	Contato de dispositivo com língua/freio	Ajuste do dispositivo; proteção com cera
Desconforto intraoral	15-25%	Material rígido contra mucosa	Polimento; ajuste de bordas; possível rebase
Ressecamento de boca	15-20%	Redução de fluxo salivar em repouso	Enxague matinal; bebida de água

Efeitos Colaterais Menos Comuns

Efeito Colateral	Prevalência	Mecanismo	Ação
Movimento dentário	2-5%	Força contínua de avanço	Monitoramento radiográfico; contenção; possível redução avanço
Mudança de oclusão persistente	1-3%	Reposicionamento condilar prolongado	Avaliação com ortodontista; possível ajuste
Dor articular significativa (artralgia)	3-5%	Avanço excessivo em paciente com DTM	Reduzir avanço; terapia de DTM; CPAP alternativa
Reação de corpo estranho/ flogose	< 1%	Material alergênico raro	Troca de material; descontinuação

Aderência e Fatores de Sucesso a Longo Prazo

Taxa de Aderência

Primeira semana: 80% (maioria tenta)
Primeiro mês: 65% (alguns abandonam por desconforto)
Três meses: 50-60% (taxa estabiliza)
Um ano: 50% (muitos mantêm, com intermitências)

Comparação com CPAP: MAD tem aderência superior em alguns estudos (55-70% vs. CPAP 40-50%), particularmente em SAOS leve-moderada.

Fatores de Bom Prognóstico

Expectativas realistas: Paciente compreende que melhora é gradual
Suporte de cônjuge: Observador que relata melhora de ronco (motivação positiva)
SAOS leve-moderada: Melhor resposta que severa
Jovem a meia-idade: Osso mais adaptável, menos comorbidades
Dentição saudável: Reduz risco de efeitos colaterais

Fatores de Baixo Prognóstico (Alto Risco de Abandono)

SAOS severa (IAH > 40)
DTM pré-existente sintomática
Expectativas não realistas (“vai me curar”)
Falta de suporte familiar/cônjuge
Ansiedade sobre efeitos colaterais (imaginar piora)

Conclusão: Respiração Adequada, Sono Reparador

A abordagem odontológica da apneia obstrutiva do sono representa mudança de paradigma: de espera passiva por CPAP (frequentemente abandonado) para solução não-invasiva, portável e altamente aderente.

O Instituto Mass, integrado com pneumologistas e médicos do sono, oferece:

Triagem estruturada: STOP-BANG + avaliação clínica
Diagnóstico confirmatório: Coordenação com PSG
Confecção técnica: MAD ajustável, moldada individualmente
Titulação segura: Avanço gradual com monitoramento
Seguimento longitudinal: Radiografias periódicas, PSG de validação, ajustes necessários
Manejo de efeitos colaterais: Redução de desconforto, maximização de tolerância

Resultado esperado: 70% dos pacientes SAOS leve-moderada atingem IAH controlado (< 5-10) com aderência superior a 50% por 5+ anos.

Próximo passo recomendado: Se você ronca ou foi informado sobre apneia, agende avaliação triagem STOP-BANG + exame odontológico no Instituto Mass. Coordenaremos com seu médico do sono para diagnóstico confirmatório e, se indicado, iniciaremos protocolo de dispositivo intraoral.

Perguntas Frequentes (FAQ)

P1: Qual é a diferença entre ronco e apneia? R: Ronco é som de vibração faríngea sem parada respiratória. Apneia é parada respiratória completa (> 10 seg). Nem todo ronco é apneia, mas 30% dos roncadores têm apneia não diagnosticada.

P2: Se tenho apneia, preciso de máquina (CPAP)? R: Depende da severidade e resposta individual. SAOS leve-moderada pode responder a dispositivo odontológico. SAOS severa frequentemente precisa CPAP, às vezes combinada com dispositivo. Uma polissonografia diagnóstica define isto.

P3: Quanto custa um dispositivo intraoral? R: A resolução CFO 196/2019 proíbe quotação de preços em conteúdo educativo. Agende avaliação no Instituto Mass para orçamento personalizado conforme complexidade do caso.

P4: Quanto tempo o dispositivo demora para funcionar? R: Melhora de ronco é frequentemente notada em 2-4 semanas. Normalização completa de apneia (por PSG) pode levar 8-12 semanas de titulação. Cada paciente é diferente.

P5: Qual é a taxa de sucesso? R: Em SAOS leve-moderada, ~70% dos pacientes atingem IAH controlado. Em SAOS severa, resposta é menor (~40-50%); CPAP é geralmente primeira linha.

P6: Posso dormir em qualquer posição com o dispositivo? R: Tecnicamente sim, mas posição lateral é ideal (reduz gravidade de colapso faríngeo). Posição supina (costas) aumenta probabilidade de apneia recorrente, mesmo com dispositivo.

P7: O dispositivo afeta meus dentes? R: Risco baixo se monitorado. Movimentos dentários são raros (2-5%) mas possíveis. Exames periódicos (clínicos e radiográficos) detectam isto precocemente. Não há garantia de imobilidade dentária.

P8: Posso usar o dispositivo indefinidamente? R: Sim. Pacientes usam por 10, 20+ anos. O aparelho desgasta gradualmente (precisa rebase ou reconfecção a cada 3-5 anos). Acompanhamento anual com odontologista é recomendado.